ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

principes généraux

Смотреть больше слов в «Русско-французском экономическом словаре»

ОБЩИЕ РАСХОДЫ →← ОБЩИЕ ИНТЕРЕСЫ

Смотреть что такое ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ в других словарях:

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

(англ. general principles) -условно выделяемый в теории права вид федеральных законов, в которых предметом регулирования являются преимущественно прин... смотреть

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

general principles

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

principi generali, procedura generale

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

- В общих принципах диагностики злокачественных опухолей следует различать 2 основные задачи: обнаружение опухолевого процесса и определение его распространенности, последнее имеет существенное значение для выбора адекватного современного метода лечения.<br><br>Основным в настоящее время является установление диагноза опухоли как можно в более ранней стадии (I - II), что позволяет применить современные методы лучевого и хирургического лечения в полном объеме.<br><br>Установление диагноза опухоли в ранней стадии является сложным, но вполне осуществимым процессом при своевременном и рациональном применении средств и методов ранней диагностики.<br><br>У подавляющего большинства больных опухоль развивается на почве нарушенных обменных процессов, которые хотя и корригируются существующими в организме механизмами приспособления, однако не могут проходить незамеченными и проявляются различной симптоматикой. Знание такой симптоматики позволяет своевременно заподозрить наличие злокачественного процесса, а применение объективных методов исследования обеспечивает возможность подтвердить или отвергнуть такое подозрение.<br><br>Преклинические стадии процесса могут быть выявлены при профилактических осмотрах с использованием современных методов исследования: при массовых профилактических осмотрах на предприятиях, при осмотре обратившихся в поликлинику (в смотровых кабинетах), при углубленных осмотрах на. наличие онкологических заболеваний у лиц, находящихся на стационарном лечении по поводу других заболеваний. Это - активное выявление. Учитывая, что онкологические заболевания могут вначале протекать без выраженной симптоматики, необходимо использовать критерии, позволяющие отобрать лиц, нуждающихся в проведении специальных методов исследования, для установления или исключения диагноза злокачественного новообразования. Онкологическая настороженность обязывает врачей знать и помнить ранние симптомы рака различных локализаций, умело собирать анамнез, применять обязательные методы исследования при малейшем подозрении на рак.<br><br>Следует отрешиться от убеждения, что рак того или иного органа протекает бессимптомно. При наружных локализациях (кожа, полость рта, молочная железа, опухоли мягких тканей туловища и др.) появление опухоли обусловливает те или иные анатомические нарушения: узел, уплотнение, изъязвление и др. Для большинства внутренних локализаций (легкое, пищевод, желудок, толстая и прямая кишка, матка и др.) эта симптоматика также довольно четко очерчена и хотя она не всегда является патогномоничной, однако позволяет заподозрить наличие злокачественного новообразования и провести соответствующие исследования, чтобы уточнить или опровергнуть диагноз.<br><br>Для этой цели врачи любой специальности должны руководствоваться рядом положений, которые позволяют избежать трагических ошибок.<br><br><ol> <li>Привить онкологическую настороженность. Это, конечно, не значит, что у каждого обратившегося за помощью больного следует подозревать рак. Однако надо помнить, что меньше всего делают ошибок врачи, которые помнят, что у больных в возрасте после 40 лет рак является самым частым заболеванием, что если диагноз не ясен - подумай о раке, и при малейшем подозрении, прежде чем отвергнуть диагноз злокачественного новообразования, необходимо применить обязательные методы исследования, которые достаточно четко определены в клинической онкологии.<br><br>К обязательным методам в настоящее время относится такой комплекс доступных для применения в ЦРБ методик, использование которых обеспечивает возможность установления диагноза у подавляющего большинства обследуемых. Например, при жалобах на дисфагию должны быть проведены рентгеноскопия и графия пищевода -и эзофагоскопия. При жалобах на нарушение акта дефекации и появление слизи или крови в каловых массах необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию, при наличии увеличенных лимфоузлов - пункцию или биопсию с цитологическим или гистологическим исследованием и др. </li> <li>Изучение анамнестических данных и жалоб больного.<br><br>Развитие злокачественного новообразования не проходит бессимптомно и даже при возникновении опухоли на фоне ранее существовавших предраковых состояний вносит в симптоматику новые черты. Появление «плюс-ткани» или ее распад с изъязвлением вызывают защитный рефлекс (кашель, рвоту) или истечение патологических выделений с примесью крови.<br><br>Анализируя данные анамнеза и жалобы больного, врач должен помнить типичные симптомокомплексы, характеризующие нарушения функционального состояния того или иного органа. Так, триада (кашель, примесь крови в мокроте, боль в груди) или тетрада (те же жалобы плюс лихорадка) характерны для рака легкого; синдром малых признаков диспепсии - для рака желудка, нарушение акта дефекации, слизь и кровь в кале - при развитии рака прямой кишки; патологические выделения из влагалища - при опухолях женских гениталий и др. </li> <li>При малейшем подозрении на наличие злокачественного процесса ни в коем случае не рекомендовать динамическое наблюдение или пробное лечение, пока не проведены обязательные методы диагностики, которые в настоящее время выработаны и рекомендованы клинической онкологией.</li> </ol>Для каждой локализации комплекс обязательных объективных методов исследования определен, доступен для проведения исследований в ЦРБ или других более крупных лечебных учреждениях и позволяет у большинства больных установить или отвергнуть диагноз рака.<br><br>Большое значение при установлении диагноза имеет правильное проведение пальпации; особенно при обследовании молочных желез, лимфатических узлов (доступных для пальпации), пальцевое исследование прямой кишки или простаты, бимануальное исследование органов малого таза и др. В зависимости от локализации последующее применение рентгенологического, эндоскопического исследований пораженного органа, цитологическое или гистологическое исследование отделяемого, пунктата или материала биопсии обеспечивают достоверность диагноза.<br><br>Эндоскопические исследования. В настоящее время практически все полые органы могут быть подвергнуты эндоскопическому исследованию. Проводят ларингоскопию, бронхоскопию, эзофагоскопию, гастроскопию и дуоденоскопию, ректороманоскопию, колоноскопию, кольпоскопию и цервикоскопию для осмотра шейки и канала матки, цистоскопию.<br><br>Наряду с этим в онкологической практике эндоскопические исследования применяют также для осмотра брюшной полости - перитонеоскопию. В связи с усовершенствованием эндоскопической аппаратуры, использованием волоконной оптики в процессе исследования проводится осмотр, фото- и кинодокументирование, забор материала для цитологического и гистологического исследований, что имеет важное, а нередко и решающее значение для дифференциальной диагностики заболевания.<br><br>Достижения цитологии позволяют по характеру содержимого в смывах определить даже гистологическую структуру опухоли, что имеет значение не только для установления диагноза опухоли, но может оказать существенную помощь при выборе метода лечения. Эндоскопические исследования в диагностике злокачественных опухолей занимают ведущее место среди других методов, чем и обусловлен приказ МЗ № 1164 от 10/XII 1976 г. «Об организации эндоскопических отделений (кабинетов) в лечебно-профилактических учреждениях МЗ».<br><br>Приказ предусматривает организацию эндоскопических отделений и кабинетов, оснащенных современной эндоскопической аппаратурой, подготовку специалистов, способных обеспечить все виды эндоскопических исследований.<br><br>Методика эндоскопических исследований в каждом отдельном случае в зависимости от локализации процесса имеет свои особенности; общим моментом является обеспечение максимальной безопасности исследования, безболезненное ее проведение, достаточно надежный осмотр соответствующего органа, целенаправленный забор материала для цитологического и гистологического исследований. Эти требования выполнимы в том случае, когда эндоскопические исследования проводят в оборудованных эндоскопических кабинетах, обеспеченных современной эндоскопической аппаратурой, и выполняются подготовленными кадрами.<br><br>Обезболивание при проведении эндоскопических исследований имеет важное значение. Большинство исследований может быть выполнено под местной анестезией, позволяющей снять болевой и защитный рефлекс. У детей эндоскопические исследования следует проводить под общим обезболиванием.<br><br>Показанием к проведению эндоскопических исследований является подозрение на наличие патологического процесса различной этиологии, но чаще всего - подозрение на опухоль.<br><br>Эндоскопические исследования необходимо применять в процессе динамического наблюдения за группами лиц повышенного риска; при хронических бронхитах у курильщиков в возрасте старше 40 лет показана бронхоскопия, у лиц с «желудочным» анамнезом (гипоацидный гастрит, язвы и полипы желудка) - гастроскопия, при патологических процессах в прямой и ободочной кишке (полипы, колит, геморрой, проктит) - ректороманоскопия, при эрозиях шейки матки - кольпо-цервикоскопия и др. Эндоскопические исследования в этих группах наблюдаемых лиц следует проводить систематически 2 раза в год.<br><br>Рентгенологический метод настолько прочно вошел в клинику, что без него немыслима уточненная диагностика большинства заболеваний внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы, мочеполовых и других органов.<br><br>Обязательным рентгенологический метод оказался в диагностике опухолей легких, внутригрудных лимфатических узлов, пищевода, желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, почек, надпочечников, поджелудочной железы, центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата.<br><br>Современная клиника требует не только установления точного диагноза или осуществления дифференциальной диагностики, но и уточнения характера и локализации опухоли, определения распространения ее на окружающие органы и ткани, а у ряда больных и определения характеристики кровоснабжения самой опухоли и смежных с нею тканей и органов (это важно при инфузионной химиотерапии, при планировании пластических операций). У подавляющего большинства больных эти задачи могут быть решены с помощью современных методик рентгенологического исследования.<br><br>Наиболее распространенными методиками рентгенологического исследования являются рентгеноскопия, рентгенография и томография.<br><br>Полипозиционная рентгеноскопия (многоосевое рентгеновское просвечивание) позволяет выявить функциональные изменения со стороны легких, диафрагмы, органов средостения, органов пищеварительного тракта. При рентгеноскопии также выбираются оптимальные проекции для выполнения прицельных рентгенограмм.<br><br>При помощи рентгенографии можно с большей достоверностью выявить анатомические изменения и зафиксировать отдельные фазы функциональных изменений органов. Рентгенограмма также является объективным документом для сравнения выявленных патологических изменений в динамике. В последние годы все шире внедряется в практику электрорентгенография - рентгеновские снимки не на пленке, а на бумаге.<br><br>Послойное рентгенологическое исследование (томография) находит применение преимущественно при обследовании больных с подозрением на опухоль легкого. Томограммы дают возможность получить представление о состоянии гортани, трахеи, главных и долевых бронхов, об элементах корней легких, о структуре тени патологического образования; они весьма оправданы при диагностике и дифференциальной диагностике полостных образований в легких и помогают выявить увеличенные внутригрудные лимфатические узлы (в том числе средостения - при исследовании в боковой проекции).<br><br>Современное рентгенологическое исследование многих органов и систем не может обойтись без их искусственного контрастирования. Цель такого исследования - получить рентгеновское изображение органов, которые без применения рентгеноконтрастных веществ не дифференцируются на обычных рентгенограммах или при просвечивании.<br><br>Искусственное контрастирование органов (рентгеноконтрастное исследование) осуществляется при помощи «отрицательного» или «положительного» рентгеноконтрастного вещества. К первым относятся газы (воздух, кислород, углекислый газ, закись азота), ко вторым - специальные, малотоксичные препараты, содержащие соли йода, бария или некоторых других элементов с высокой молекулярной массой. - В зависимости от методики и от целей исследования введение контрастного вещества производят в полость исследуемого органа (в желудок, кишку и др.), в ткани (межмышечное пространство, в паренхиму селезенки и др.), в полость, окружающую органы (в брюшную полость, плевральную полость), либо в кровеносные сосуды.<br><br>В одних случаях введенное рентгеноконтрастное вещество, заполняя нормальное или патологическое полостное образование (пищевод, желудок, бронхоэктазы, свищ и др.), дает возможность получить рентгеновское изображение этой полости, определить ее форму, контуры, размеры. В других случаях методика позволяет видеть на экране или снимке внешние очертания исследуемого органа на фоне введенного рентгеноконтрастного вещества (почки, печень, органы средостения на фоне газа, раковую опухоль или полип на фоне бариевой взвеси), Часть методик основана на накоплении и выделении органами рентгеноконтрастного вещества, введенного в организм (холецистография, урография и др.). Некоторые современные методики позволяют получить рентгеновское изображение органа, определить его функции за счет рентгеноконтрастного вещества, поступающего в этот орган вместе с кровью.<br><br>Говоря о рентгеновских методах исследования, нельзя не упомянуть о флюорографии. Методика эта при правильной организации профилактического обследования населения играет существенную роль в раннем выявлении рака легкого и опухолей молочных желез.<br><br>При диагностике опухолей различной локализации из множества существующих методик определен тот минимум, который следует применять в обязательном порядке при данной локализации (см. соответствующие разделы частной онкологии). Могут быть использованы и другие, дополнительные методики, если результаты обязательных методик не удовлетворяют врача.<br><br>Радиоизотопная диагностика играет все более важную роль в онкологии. Современная онкологическая клиника уже не в состоянии обходиться без радиодиагностических исследований, которые в ряде случаев дают уникальную, только им присущую информацию, нередко - существенно дополняют результату других методов исследования, в частности рентгенологического. Сочетание различных методов диагностики с включением радиоизотопного значительно расширяет возможности ранней диагностики онкологического заболевания и определения степени его распространения, то есть стадии процесса, что имеет существенное значение при выборе терапевтических воздействий.<br><br>Радиоизотопная диагностика основана на избирательном накоплении меченого вещества в той или иной ткани организма. Для получения необходимого радиоактивного вещества различные биологические или химические препараты подвергаются метке радиоактивными изотопами, наиболее удобными по своим физическим свойствам для их обнаружения прибором, фиксирующим радиоактивное излучение (радиометр, скеннер, гамма-камера и др.).<br><br>Принципы диагностики злокачественных опухолей основаны либо на применении радиоактивных препаратов, накапливающихся в нормальных тканях органа (окружающих опухоль) и не поступающих в опухоль, либо на использовании радиоактивных веществ, избирательно накапливающихся в опухоли и не поступающих (или поступающих в незначительном количестве) в здоровые, окружающие опухоль, ткани. В первом случае на скеннограмме (или сцинтиграмме) виден орган, функционирующая ткань которого включила изотоп, и соответствующие расположению опухоли «холодные» очаги (не накопившие изотоп). Это так называемое негативное, или отрицательное, скеннирование играет большую роль в онкологической практике. Однако его нельзя считать абсолютно надежным. Отсутствие накопления радиоактивного вещества в органе еще не свидетельствует о наличии злокачественного новообразования. Любые патологические процессы, способные привести к исчезновению или резкому снижению функции паренхимы органа (воспалительные процессы, кисты, доброкачественные опухоли, рубцовые изменения и др.), препятствуют нормальному накоплению изотопа в соответствующем участке. Этим объясняется относительно большой процент ложноположительных результатов негативного скеннирования, который может быть уменьшен за счет применения дополнительных методов наследования и тщательного анализа клинических данных исследуемого.<br><br>Более надежными следует считать методы радиоизотопной диагностики, в основе которых лежит принцип селективного (избирательного) накопления радиоактивных изотопов в злокачественных новообразованиях. Многие из известных и вновь синтезированных веществ оказались необычайно полезными в диагностике злокачественных опухолей, однако универсального радиоактивного вещества для специфической диагностики злокачественных опухолей путем положительного скеннирования получить пока не удалось.<br><br>Туморотропность испытанных к настоящему времени радиофармацевтических препаратов определяется различными факторами. Часть этих веществ избирательно поступает в опухоль метаболическим путем, в связи с большой утилизацией в опухоли определенных веществ, вследствие изменения ее обмена веществ и более высокой по сравнению с нормальными тканями потребностью в этих продуктах (аминокислоты, некоторые белки, микроэлементы и, др.). Другие препараты могут задерживаться в опухоли механическим путем, вследствие известного изменения опухолевых сосудов, в частности нарушения их проницаемости, наряду с большой васкулярностью некоторых опухолей. Возможно также поступление изотопа в опухоль с использованием меченых антител к известным опухолевым антигенам. По-видимому, существуют и другие причины задержки в опухоли определенных веществ и возможные пути их использования, но в настоящее время они еще не изучены.<br><br>Использование известных туморотропных веществ для положительного скеннирования в значительной мере повышает диагностическую информацию. Однако отсутствие специфического вещества, тропного только к злокачественным опухолям, обусловливает определенный процент диагностических ошибок. Ложноположительные результаты бывают значительно реже, чем ложноотрицательные. Это объясняется тем, что туморотропные вещества, как правило, не поступают в доброкачественные опухоли, кисты, рубцовые ткани, но в то же время они не накапливаются в некротизирующихся участках опухоли и, наоборот, способны фиксироваться в активных воспалительных очагах. Последние 2 момента и таят в себе возможность ошибочных заключений.<br><br>Повышения качества диагностической информации можно добиться путем комбинированного использования средств для позитивного и негативного скеннирования. Таким образом можно дифференцировать злокачественные опухоли от кист, доброкачественных опухолей, Рубцовых, а иногда и воспалительных изменений.<br><br>Надежность скеннирования в диагностике опухолей во многом зависит от размера опухоли. При негативном скеннировании, с помощью современных приборов удается обнаружить опухоль диаметром не менее 2 см. Более мелкие опухоли можно выявить позитивным скеннированием и при использовании гамма-камер с большой разрешающей способностью.<br><br>Для дальнейшего уменьшения радиационной нагрузки на больного в процессе радиодиагностических исследований целесообразно применение короткоживущих изотопов. Это возможно лишь при наличии специальных приборов - генераторов радиоактивных веществ. Наиболее широко распространен генератор технеция (Тс<sup>99</sup>). Возможно получение генераторов и других радиоактивных изотопов (Sr<sup>87</sup>, In<sup>113</sup> и др.).<br><br>Применение генераторов с наборами соответствующих реагентов, позволяющих получить необходимые меченые соединения непосредственно в радиодиагностической лаборатории, в значительной мере расширяет возможности исследования.<br><br>Негативное скеннирование приобрело большое распространение в диагностике опухолей печени (коллоидные растворы Au<sup>198</sup>, In<sup>115</sup> и др.), почек (неогидрин-Hg<sup>203</sup> и Hg<sup>197</sup>), легких (MAA-I<sup>131</sup>), щитовидной железы (I<sup>131</sup>), селезенки (эритроциты, меченные Cr<sup>51</sup>). Исследование позволяет уточнить место биопсии и является ценным дополнением к методам клинико-рентгенологической диагностики. Метастазы рака щитовидной железы диагностируются с помощью I<sup>131</sup> и положительного скеннирования.<br><br>Одним из первых туморотропных изотопов, примененных для диагностики опухолей, был P<sup>32</sup>, не потерявший значения и в настоящее время. Радиофосфорную диагностику применяли при всех злокачественных опухолях и различных их локализациях, при которых было технически возможно подведение датчиков, фиксирующих бета-излучение из опухоли. Радиометрия предполагаемой опухоли и симметричного здорового участка ткани в динамике позволяет количественно определить степень накопления изотопа. Накопление свыше 150% активности в подозреваемом участке в сравнении с заведомо здоровым с большой долей вероятности свидетельствует о наличии злокачественного процесса. В отличие от P<sup>32</sup>, являющегося чистым бета-излучателем, гамма-излучатели позволяют радиометрически определить не только поверхностные опухоли, но и глубоко расположенные.<br><br>В качестве агента для положительного скеннирования был предложен MAA-I<sup>131</sup>. Препарат вводят внутриартериально, после катетеризации артерии, питающей исследуемый орган, обычно по окончании ангиографии. Препарат накапливается в опухолевых капиллярах и задерживается в них более продолжительное время, чем в капиллярах нормальных окружающих тканей. Метод не может считаться надежным, так как пригоден для диагностики только тех опухолей, в которых широко развита капиллярная сеть, а упомянутая сосудистая картина свойственна далеко не всем злокачественным опухолям. Необходимость же одновременного исследования с селективной ангиографией усложняет процедуру и лишает изотопный метод его основных преимуществ: простоты, необременительности и безопасности для больного.<br><br>Исходя из взаимодействия антиген - антитело, можно добиться подведения к опухолям определенных меченых веществ. Например, известно, что ряд опухолей обладает повышенным содержанием фибриногена, поэтому антитела к человеческому фибриногену, полученные у животных и меченные I<sip>131, могут использоваться как агент для скеннирования.<br><br>Одним из наиболее распространенных туморотропных изотопов является Ga<sup>67</sup> в форме хлорида или цитрата. Наилучшие результаты получены при саркомах и лимфомах, а также при некоторых локализациях рака (рак легкого). Неплохие результаты получены в диагностике опухолей с Se<sup>75</sup> и особенно с Тс<sup>99</sup> -пертёхнетатом. В последнем случае обязательна «блокада» щитовидной железы перхлоратом аммония (500 мг) или калия (200 мг), принимаемыми за 30 мин до введения изотопа. Относительно новым направлением является использование меченых противораковых средств и радиосенсибилизаторов (блеомицин-In<sup>111</sup>, Тс<sup>99</sup> или Со<sup>57</sup>; синковит-I<sup>131</sup>, нафтидон-I<sup>131</sup> и др.). Важно, что опухоли, накапливающие в больших количествах эти препараты, оказываются более чувствительными к терапии этими средствами.<br><br>Для диагностики первичных и метастатических опухолей костей применяют меченые остеотропные вещества (стронций-85-87, фтор-18, фосфаты-Тс<sup>99</sup> и др.). Диагностика опухолей мозга основана на нарушении гематоэнцефалического барьера и фиксации в опухоли многих веществ (неогидрин-Hg<sup>203</sup>, Hg<sup>197</sup>; Tc<sup>99</sup>, Yb<sup>169</sup> ДТРА и др.). При поражении лимфатической системы особенно полезно комбинированное применение радиоизотопной лимфографии (Au<sup>193</sup>) и туморотропных средств (Ga<sup>67</sup>, Тс<sup>99</sup>).<br><br>В ранней диагностике злокачественных новообразований должны оказаться полезными радиоиммунологические методы исследования, которые позволяют выявить незначительные изменения в гуморальном составе организма, в частности использование международных стандартных радиоиммунологических наборов для определения карциноэмбрионального антигена и альфа-фетопротеина.<br><br>Повышение надежности радиоизотопной диагностики, наряду с поисками специфических туморотропных средств, зависит от совершенствования радиодиагностической аппаратуры, создания не только чувствительных приборов с большой разрешающей способностью, но и устройств для послойных (томографических) исследований органов.<br><br>Гистологическая и цитологическая диагностика. Прижизненное морфологическое (гистологическое и цитологическое) исследование является одним из наиболее достоверных методов диагностики; его роль в современных лечебно-профилактических учреждениях резко возрастает, особенно в онкологии. Заключение патоморфолога (гистолога, цитолога) помогает клиницисту в правильном распознавании заболевания и тем самым служит руководством к дальнейшим лечебным воздействиям, определяет характер и объем операции, сигнализирует о рецидивах, метастазах, эффективности предыдущего лечения, индивидуальных свойствах опухоли. Неоценима роль патоморфолога в выявлении предопухолевых процессов и ранних стадий злокачественных опухолей.<br><br>Гистологическая диагностика новообразований основывается на изучении клеток и тканевых структур, наблюдаемых в опухоли и патологически измененной ткани. Основными гистологическими критериями злокачественности новообразования служат атипия клеток, инфильтративный и деструктивный рост.<br><br>Цитологическая диагностика основывается на изучении морфологических признаков отдельных клеток и комплексов с учетом взаиморасположения в них клеток. Основными критериями злокачественности опухолевой клетки являются атипия и полиморфизм.<br><br>При обоих методах диагностики в качестве сравнительных эталонов служат ткани и клетки в различные периоды их развития (например, эмбриональном) и при различных физиологических и патологических состояниях (гормональные сдвиги, регенерация, воспаление и др.).<br><br>Широкому использованию цитологического исследования в онкологической практике способствовали следующие положительные качества метода: 1 - возможность распознавания рака в самой начальной (преклинической) стадии; 2 - доступность и безопасность получения материала из любой ткани и органа; 3 - возможность повторного исследования и динамического наблюдения за очагом поражения, подвергающимся или не подвергающимся лечебным воздействиям; 4 - обеспечение срочности выдачи заключений; 5 - простота приготовления препаратов, несложность оснащения лаборатории и низкая стоимость исследований.<br><br>Метод цитологического исследования оказался одним из тех, в которых остро нуждается профилактическая онкология, в частности в обеспечении массовости онкологического обследования населения, ибо метод обладает высокой информативностью, дешевизной исследований и возможностью массового охвата населения.<br><br>Использование цитологического метода при профилактических гинекологических осмотрах в и зарубежных странах повысило выявляемость рака шейки матки в 4 - 6, а предраковых изменений - в 15 - 20 раз.<br><br>Морфологическому исследованию подвергается биоптический, операционный, секционный материал, а также секреты и экскреты человеческого организма. Биопсия может быть открытой - эксцизионной (иссечение патологически измененного участка полностью, в пределах здоровых тканей) и инцизионной (частичное иссечение опухоли или очага поражения) или закрытой - пункционной. Закрытая биопсия является ценным и незаменимым методом обследования, обеспечивающим получение материала для гистологического и особенно цитологического анализа практически из любой части организма. Одновременное исследование материала биопсии гистологическим и цитологическим методами является наиболее результативным и целесообразным, ибо методы дополняют один другой.<br><br>Немедленное микроскопическое исследование в течение 15 - 20 мин иссеченной во время операции ткани носит название срочной биопсии и служит для установления точного диагноза и решения вопроса о характере и объеме оперативного вмешательства. Срочная микроскопическая диагностика требует высокой квалификации патоморфолога. В последнее время с этой же целью используют методы цитологического анализа, обеспечивающие ту же достоверность, но в еще более короткий срок - 3 - 5 мин.<br><br>Объектами цитологического исследования могут быть материалы биопсий аспирационной, пункционной, отпечатки с оперативно удаленных тканей, а также различные выделения человеческого организма (мокрота, влагалищный секрет и др.). По способу получения материала на исследование клиническая цитология подразделяется на: пункционную - изучение пунктатов; эксфолиативную - исследование секретов и экскретов, экскохлеационную - изучение соскобов с очагов поражения; аспирационную - исследование аспиратов из закрытых полостей (плевральная, брюшная и другие полости) и полых органов (пищеварительных, мочевыводящих и др.).<br><br>Для обеспечения полноценного морфологического исследования материал должен быть получен в достаточном количестве, непосредственно из очага поражения, причем из жизнеспособной (не некротизированной) ткани, а для гистологического препарата - на границе с окружающей здоровой тканью. В сопроводительном направлении помимо основных сведений о больном, клиническом диагнозе сообщается о локализации и глубине расположения очага поражения (опухоли), предпринимавшихся (и каких именно) лечебных воздействиях, гормональном состоянии организма, методе получения материала (пункция, соскоб, биопсия, радикальная операция и др.). Абсолютно недопустимо разделение иссеченной ткани или пунктата на несколько частей и отправление их в различные лаборатории. Чем более ранняя стадия злокачественного новообразования имеет место, тем большие требования предъявляются к забору, обработке и последующему микроскопическому исследованию материала. Результаты гистологической и цитологической диагностики опухолей в значительной степени зависят от метода забора и качества получаемого на исследование материала.<br><br>По препаратам правильно выполненной биопсии и оперативно удаленных тканей гистологический метод обеспечивает 96 - 100% достоверных заключений. Правильные цитологические заключения для опухолей разных органов и тканей составляют 50 - 95%. Это связано с рядом обстоятельств, среди которых важная роль принадлежит способу взятия, обработки, окраски материала и опыту врача.<br><br>Ошибки морфологических заключений делятся на гипердиагностические и гиподиагностические. Избыточная диагностика приводит к неоправданным и небезопасным вмешательствам. Гиподиагностика при раке опасна упущением своевременного срока лечения и перехода опухоли в запущенное состояние.<br><br>Причины ошибочных морфологических заключений могут быть связаны с рядом обстоятельств: 1) неполноценность полученного на исследование материала; 2) неполное использование имеющихся морфологических методов исследования; 3) пределы метода; 4) своеобразие опухоли, когда имеется несоответствие между морфологическими признаками и биологической потенцией опухолевых клеток; 5) неполнота и нечеткость клинических данных; 6) степень подготовки специалистов.<br><br>Существующие гистологические классификации новообразований различных органов и тканей еще несовершенны. Комитетом ВОЗ разработаны и рекомендованы к использованию 16 международных гистологических классификаций опухолей.<br><br>Цитологическая классификация опухолей еще не разработана. Предложенная международная цитологическая классификация по опухолям матки (1973) представляет собой фактически гистологическую классификацию, и в ней сохранено разделение рака на инвазивную и неинвазивную формы, чего до настоящего времени практически по цитограммам осуществить невозможно. При разработке цитологических классификаций, помимо основных критериев злокачественности, следует учитывать те изменения, которые претерпевают клетки, отделившиеся самопроизвольно (отделяемое влагалища, мокрота) или насильственно (при пункции, соскобе), тенденция к округлению, сдвиги в тинкториальных и биохимических свойствах и др.<br><br>При оформлении морфологического заключения следует пользоваться международной гистологической классификацией, в нем требуется отразить не только нозологическую форму, но и гистологический вариант опухоли, отметить степень анаплазии, распространение процесса, реакцию окружающих тканей, в частности присутствие лимфоидно-гистиоцитарного инфильтрата в очаге и по соседству с опухолью. По цитологическим препаратам не на все поставленные вопросы можно ответить. Судить об инфильтративном росте - важном признаке злокачественного процесса - цитологу можно лишь по косвенным признакам.<br><br>В гистологическом и цитологическом заключении должны быть описательная часть и диагноз, что позволит клиницисту избрать правильную тактику ведения больного. Морфолог может воздержаться от окончательного диагноза лишь в случаях неполноценного или недостаточного количества материала, доставленного на исследование.<br><br>При определении степени злокачественности опухоли учитывают ряд критериев: 1 - степень сходства опухолевых клеток с их материнскими аналогами - чем более злокачественна опухоль, тем в меньшей мере они похожи на материнские; 2 - сохранение опухолевыми клетками свойства формировать структуры нормальных прототипов; 3 - утеря или извращение функции (выделение секрета, образование кератогиалина); 4 - степень митотической активности - признак условный, он различен для опухолей разных тканей, органов и даже форм опухолей одной и той же ткани.<br><br>Дальнейший прогресс гистологической диагностики опухолей связан с обогащением ее данными гистохимических, энзимологических, иммунологических, цитогенетических, электронно-микроскопических исследований. Возможности цитологического метода также далеко еще не раскрыты. Его совершенствование будет продолжаться за счет выявления цитоморфологических признаков не изученных или мало изученных опухолей, а также дополнения данными цито- и энзимохимического, цитогенетического, иммунологического анализа, фазово-контрастной, суправитальной, люминесцентной, ультрафиолетовой, инфракрасной микроскопии уже изученных опухолей и благодаря совершенствованию клинических способов забора полноценного материала.<br></sip>... смотреть

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

мед.Диета — стол № 7 по Пёвзнеру• Ограничение поваренной соли до 4-6 г/сут, жидкости (сумма всех потерь• 300 мл), белка до 0,5-1,0 г/кг/сут• Исключение... смотреть

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

- Для лечения злокачественных опухолей применяется три основных метода: хирургический, лучевой и лекарственный. Для каждого из них выработаны показания и противопоказания, при правильном соблюдении которых можно получить наибольший эффект излечения, а ошибочное назначение того или иного метода неизбежно приведет к пагубным последствиям.<br><br><h2>Хирургический метод</h2>Для подавляющего большинства локализаций рака этот метод является единственной возможностью радикального излечения или лежит в основе комбинированного метода, когда радикальное оперативное вмешательство сочетается с лучевой или химиотерапией.<br><br>Современные сведения о развитии злокачественной опухоли, обнаружение раковых клеток в кровеносном русле в довольно ранних стадиях развития злокачественного процесса иногда вызывают сомнения в целесообразности оперативного удаления опухоли. Однако клинические наблюдения и изучение отдаленных результатов лечения дают основания утверждать, что на данном этапе наших знаний хирургический метод лечения создает условия для успешной борьбы организма с опухолью. Целесообразность хирургического метода подтверждается также рядом положений теоретической онкологии, как-то: в процессе канцерогенеза изменения в целостном организме проявляются преимущественно в одном органе; удаление опухолевого очага приводит к «разрыву» в цепи патологического процесса, а также обусловливает ликвидацию токсического действия опухолевой ткани на различные органы и системы.<br><br>Применение известных в настоящее время терапевтических средств при большинстве локализаций менее эффективно, чем хирургическое вмешательство.<br><br>Современные хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей делятся на 2 группы: радикальные и паллиативные. При радикальных вмешательствах опухоль удаляют в пределах здоровых тканей. При паллиативных - часть опухоли или даже вся опухоль остается, а операция направлена лишь на облегчение условий существования организма и тех тяжелых симптомов, которые она вызывает: стеноз пищевода или кишечника, сдавление крупных сосудов и др. Паллиативными также являются операции, при которых удаляется первичный опухолевый очаг, но остаются видимые метастазы или даже часть опухоли. По-видимому, следует согласиться с некоторыми хирургами (А. И. Гнатышак, 1975), которые различают 3 вида операций: радикальные, паллиативные и симптоматические. К последним относят вмешательства, направленные на ликвидацию клинических симптомов, непосредственно угрожающих жизни больных. Это обходные анастомозы при обтурационной непроходимости кишечника, гастроэнтероанастомозы, гастростомы или интубации пищевода при стенозах, декомпрессивные операции при опухолях средостения и др.<br><br>Хирург при проведении операции по поводу злокачественных опухолей должен помнить и соблюдать принципы абластики и антибластики. Под первым подразумевается предупреждение рассеивания раковых клеток по операционному полю и их попадание в кровеносные и лимфатические сосуды в ходе оперативного вмешательства. Принцип антибластики включает способы ликвидации раковых клеток, попавших на ткани операционного поля в ходе операции. Система мероприятий по осуществлению принципа абластики включает, прежде всего, удаление опухолевого очага в пределах здоровых тканей, как выразился в свое время А. И. Раков, в «футляре из здоровых тканей». Условия абластики предусматривают удаление первичной опухоли в одном блоке с регионарными лимфоузлами. Такие операции в настоящее время хорошо разработаны для многих локализаций. Широкое внедрение их в практику хирургических отделений онкологических учреждений и крупных городских и областных больниц обще-лечебной сети сыграет, несомненно, большую роль в улучшении отдаленных результатов лечения. Чтобы правильно выполнять такие операции, хирург, прежде всего, должен знать пути лимфооттока и лимфорегионарного метастазирования. Обычно выделяют несколько этапов лимфооттока от органа, что позволяет не только выполнять онкологически правильно уже известные операции, но и разрабатывать новые, более радикальные вмешательства (расширенная мастэктомия, расширенная экстирпация и резекция прямой кишки, расширенные лоб- и пневмонэктомии и др.).<br><br>В целом <b>радикальные операции</b> можно разделить на следующие виды:<br><br>1. Простые резекции или экстирпации - первичный очаг удаляют в пределах здоровых тканей вместе с первым этапом метастазирования, то есть лимфоузлами, расположенными вблизи пораженного органа.<br><br>2. Расширенные резекции или экстирпации – первичный очаг удаляют в пределах здоровых тканей с лимфоузлами 2 - 3 этапа метастазирования.<br><br>Комбинированные операции - резекция или экстирпация пораженного опухолью органа вместе с полным или частичным удалением соседнего, если опухоль проросла последний.<br><br><b>Комбинированно-расширенные операции</b>. К ним относят такие вмешательства, при которых удаляют пораженный орган вместе с соседним, в одном блоке с регионарными лимфоузлами 2 - 3 этапа метастазирования.<br><br>Такая классификация радикальных вмешательств представляется целесообразной, ее внедрение в практику будет способствовать объективной оценке результатов лечения.<br><br>Для абластики разработан ряд мероприятий, позволяющих исключить или уменьшить рассеивание раковых клеток в ходе оперативного вмешательства.<br><br>К ним относятся: 1) перевязка кровеносных сосудов, питающих орган на протяжении до момента выделения органа, после решения вопроса о возможности радикального вмешательства; 2) обработка дезинфицирующим раствором (спирт, йод и др.) пораженного опухолью серозного покрова удаляемого органа. Тщательное обкладывание удаляемого органа стерильным материалом; 3) частая смена инструментария и перчаток, соприкасавшихся с опухолью в процессе операции; 4) применение диатермии и электроножа для рассечения тканей, так как при этом создается коагуляционный вал, препятствующий выхождению опухолевых клеток из кровеносных и лимфатических сосудов.<br><br>Провести антибластические мероприятия, то есть уничтожить рассеянные в ране опухолевые клетки, не всегда удается, так как применить химические или другие воздействия на раковые клетки без риска повредить клетки окружающих здоровых тканей практически невозможно. Рекомендации смазывать раневую поверхность спиртом (Н. Н. Петров, С. А. Холдин, 1952), противоопухолевыми химиопрепаратами, проводить субоперационную близкофокусную рентгенотерапию (И. Т. Шевченко, 1963) оказались малоэффективными.<br><br>Хотелось бы подчеркнуть, что при хирургическом лечении ранних форм рака (1 - 2 стадии) можно обеспечить принципы абластики и антибластики, последние нереальны при оперативных вмешательствах в 3 - 4 стадиях заболевания, в таких случаях необходимо применять комбинированные методы лечения.<br><br><h2>Лучевой метод лечения злокачественных опухолей<h2> Лучевой метод лечения злокачественных опухолей в настоящее время довольно широко применяют.<br><br>Создание мощных аппаратов дистанционной лучевой терапии, современные теоретические положения о радиобиологическом воздействии лучевой терапии на клеточные популяции опухоли и окружающей здоровой ткани подняли на более высокий уровень этот метод лечения.<br><br>Применение таких установок, как Рокус, Агат, Бетатрон, линейный ускоритель и других, позволяет подвести к опухолевому очагу достаточно большую дозу и эффективно воздействовать на опухоли, которые ранее считались радиорезистентными, без значительного повреждения окружающих здоровых тканей.<br><br>Важное значение имеет распределение дозы во времени с целью синхронизации клеточных циклов деления и воздействия излучения в наиболее чувствительной фазе митоза.<br><br>Для отдельных локализаций рака (кожи, губы, шейки матки и др.) лучевая терапия может быть использована как самостоятельный метод радикального лечения. Однако для подавляющего большинства опухолей внутренних органов применение лучевой терапии как самостоятельного метода лечения невозможно из-за риска пагубного повреждения окружающих здоровых тканей и органов. Для некоторых локализаций (молочная железа, матка, прямая кишка и др.) лучевая терапия используется как компонент комбинированного метода лечения для воздействия на опухоль или на зоны регионарного метастазирования в пред- или послеоперационном периоде. В запущенных случаях используется с паллиативной целью. Наиболее эффективной является телегамматерапия. Однако не утеряли своего значения и применение глубокой и близкофокусной рентгенотерапии, закрытых радиоактивных препаратов и жидких изотопов. Выбор более рациональной методики лучевого воздействия на опухоль является очень важным этапом при составлении плана лечения и находится всецело в компетенции терапевта, применявшего лучевую терапию. Но еще лучше, если в выработке плана лечения принимает участие 3 специалиста - онколог-клиницист (хирург, гинеколог и др.), лучевой терапевт и химиотерапевт, чтобы с учетом локализации процесса, формы роста и гистологической структуры, распространенности процесса выработать наиболее рациональный метод лечения или сочетание методов на том или ином этапе лечения.<br><br>Лучевое лечение может быть применено в виде следующих методик: а) глубокая лучевая терапия. Выполняется на аппаратах мегавольтной лучевой терапии (гамма-установки, бетатрон, линейный ускоритель и др.) и на рентгеноаппаратах глубокой рентгенотерапии (180 - 280 Ки); б) близкофокусная лучевая терапия. Выполняется на рентгеноаппаратах для поверхностной лучевой терапии (60 - 70 Ки); в) внутритканевая лучевая терапия. Осуществляется путем внедрения радиоактивных закрытых препаратов (радионосные иглы) и введением жидких радиоактивных изотопов в кровеносное русло или закрытые полости (брюшную, плевральную); г) сочетанная лучевая терапия, когда сочетается дистанционная лучевая терапия с использованием радиоактивных препаратов.<br><br>В зависимости от локализации опухоли, ее распространенности, гистологической структуры применяют тот или иной метод лучевого лечения. Показание к его проведению определяет лучевой терапевт. Основным принципом должна быть наибольшая эффективность воздействия на опухоль и максимальное щажение окружающих тканей.<br><br>Поэтому для опухолей внутренних органов, то есть расположенных на глубине, под слоем здоровых тканей, в настоящее время находит более широкое применение мегавольтная лучевая терапия на аппаратах высоких энергий.<br><br>Для поверхностных локализаций, чаще это плоскоклеточный рак, высокочувствительный к лучевой терапии, применяют близкофокусную рентгенотерапию; внутриполостное введение радиоактивных препаратов проводится в полость влагалища, в просвет пищевода, в шеечный канал, в полость матки.<br><br>Внутритканевую терапию обычно используют или при поверхностных локализациях, доступных для введения игл, или в послеоперационном периоде: внедрение игл или закладка радиоактивных закрытых препаратов той или иной мощности. Введение в закрытые полости жидких радиоактивных изотопов имеет своей целью воздействие на рассеянные раковые клетки по операционному полю, а при внутривенном их введении - для профилактики микрометастазов при гематогенном метастазировании.<br><br>Сочетанную лучевую терапию проводят как сочетание дистанционной лучевой терапии и внутриполостного введения радиоактивных препаратов для воздействия на первичный очаг и регионарные метастазы. Самое широкое применение сочетанная лучевая терапия получила при лечении рака шейки матки, как самостоятельный и достаточно эффективный метод лечения; для некоторых других локализаций рака (языка, полости рта, пищевода) - чаще при невозможности провести радикальное оперативное вмешательство или как компонент комбинированного лечения в предоперационном или послеоперационном периоде.<br><br>Следует отметить, что в настоящее время большинство этих больных нуждаются в применении лучевой терапии на том или ином этапе лечения. Основной принцип лучевой терапии: доза на очаг должна быть достаточной для подавления роста опухоли, но оптимальной для окружающих тканей, чтобы сохранить в них способность к активным репаративным процессам.<br><br>В среднем доза на очаг должна быть 4000 - 6000 рад.<br><br>Подвести ее к очагу не всегда просто, особенно если опухоль располагается на глубине и по своему характеру является относительно резистентной к лучевой терапии. Однако в распоряжении лучевых терапевтов в настоящее время имеется много средств и методов (аппараты с мощным пучком жесткого излучения, метод ротации и многопольного облучения, интенсивно-концентрационная методика и др.), которые позволяют подвести оптимальную дозу с максимальным щажением окружающих тканей и избежать выраженных общих лучевых реакций.<br><br><h2>Химиотерапия злокачественных опухолей</h2> Химиотерапия в настоящее время широко распространена. Получено достаточно большое количество (более 50) химиопрепаратов, которые в той или иной степени воздействуют на опухоль и вызывают стабилизацию роста или даже ее регрессию.<br><br>В настоящее время применяемые для лечения злокачественных опухолей химиопрепараты делятся на 4 основные группы: алкилирующие препараты, антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики и препараты растительного происхождения.<br><br><b>Алкилирующие препараты</b> (хлорэтиламины и этиленимины) содержат активную хлорэтиламиновую или этилениминную группу, вступающую в химические реакции с алкильной группой (СН2) биологически активных компонентов клетки. В результате реакции алкилирования обмен в клетке нарушается, и она гибнет. Из этого класса химиопрепаратов наибольшее распространение получили сарколизин, бензотэф, дегранол, дипин, ТиоТЭФ, циклофосфан, новоимбихин, асолин, этимидин, эмбитол, фторбензотэф и др.<br><br><b>Антиметаболиты</b> - препараты, получаемые в результате изменения пространственного расположения атомов в веществах, участвующих в обменных процессах клетки (метаболиты), что делает такие вещества вредными для клеточного метаболизма. Они нарушают синтез ДНК и РНК и приводят к гибели опухолевой клетки. Из этой группы химиопрепаратов достаточно широкое применение получили метатрексат, 5-фторурацил, фторафур, меркаптопурин.<br><br><b>Противоопухолевые антибиотики</b> при введении в организм больного способны блокировать синтез ДНК и РНК, что способствует гибели опухолевых клеток. Количество таких веществ с каждым годом пополняется. В клинике применяют брунеомицин, рубомицин и хризомалин и др.<br><br><b>Растительные препараты</b> являются митотическими ядами. Широкое применение находят винбластин, винкристин, колхамин.<br><br>Антиметаболиты, цитостатики, противоопухолевые антибиотики и вещества растительного происхождения действуют на опухолевую клетку в той или иной фазе клеточного цикла, нарушая ее обмен и жизнеспособность. Однако нет такого химиопрепарата, который, повреждая раковую клетку, не причинял бы вреда здоровым клеткам, особенно находящимся в стадии активного деления; больше всего страдают кроветворные органы, органы выделительной системы и др.<br><br>Вместе с тем имеются опухолевые заболевания, для которых единственным методом лечения следует считать применение химиотерапевтических средств: лейкозы, генерализованные формы лимфогранулематоза, а также множественные метастазы некоторых опухолей (семинома). И хотя в подавляющем большинстве случаев химиотерапия дает лишь временный эффект, довольно часто наблюдаются длительные ремиссии. Описаны случаи полного излечения больных лимфогранулематозом при применении химиопрепаратов. Однако в подавляющем большинстве опухолей химиотерапия оказывает лишь паллиативный эффект, и если даже вначале можно констатировать какой-то эффект от воздействия на опухоль, то через определенное время рост опухоли, как правило, возобновляется, а повторные курсы тем же препаратом оказываются еще менее эффективными.<br><br>Экспериментальные данные показывают, что различные химиопрепараты действуют на раковую клетку в разные фазы митотического цикла. На этом основана методика полихимиотерапии - применение одновременно нескольких препаратов. Выработаны различные схемы наиболее рационального сочетания антибластических веществ с различными механизмами действия (схема ЦАМП, ВАМП, ПОМП и др.).<br><br><h3>Химиотерапевтические схемы</h3> <b>Программа ВАМП</b>:<br><br>Винкристин - 0,1 мг на кг (2 мг/м<sup>2</sup>) внутривенно ежедневно;<br><br>Аметоптерин (метатр) - 0,8 - 1,0 мг/кг (20 мг/м<sup>2</sup>) внутривенно каждые 4 дня;<br><br>6-меркаптопурин по 4 - 6 мг/кг внутрь ежедневно;<br><br>Преднизолон по 2 мг/кг (40 мг/м<sup>2</sup>) внутрь ежедневно.<br><br>Лечение проводят в течение 10 дней, перерыв 20 дней до 5 курсов.<br><br><b>Программа ЦАМП</b> - те же препараты, но вместо винкристина циклофосфан - 3 мг/кг.<br><br><b>Программа ПОМП</b> - те же препараты, но в больших дозах и внутривенно:<br><br>Преднизолон - 50 мг/кг или 1000 мг/м<sup>2</sup> внутривенно; Винкристин по 0,1 мг на кг внутривенно; Метатрексат по 0,3 мг/кг внутривенно ежедневно; 6-меркаптопурин по 30 мг/кг внутривенно ежедневно через 5 - 7 дней.<br><br>Очень важной задачей этого раздела онкологии являются поиски реакций, которые бы позволили определять чувствительность опухоли к химиопрепарату. Успехи в этом отношении пока скромны, однако метод определения чувствительности на основании связывания сульфгидрильных групп в препарате опухоли и в сыворотке крови больного находит свое применение (Г. И. Кулик, 1977).<br><br>Химиопрепараты для лечения злокачественных опухолей следует проводить грамотно и лишь при системных заболеваниях по определенным разработанным схемам или больным, которым радикальное оперативное или лучевое лечение противопоказано. В настоящее время следует считать целесообразным при отдельных локализациях опухолей применять курсы химиотерапии в сочетании с радикальным оперативным вмешательством для воздействия на опухолевые клетки, находящиеся в кровеносном русле, или микрометастазы, не определяемые клинически, но наличие которых можно допустить по характеру развития и типу роста опухоли.<br><br>Следовательно, опять идет речь о комбинированном лечении злокачественных опухолей, когда сочетается 2 вида самостоятельных методов лечения - радикальное оперативное вмешательство с предоперационной или послеоперационной лучевой терапией, с предоперационной или послеоперационной химиотерапией.<br><br>Комбинированный метод в настоящее время является основным направлением клинической онкологии в лечении злокачественных опухолей, ибо каждый из перечисленных методов - хирургический, лучевой или химиотерапия - имеет свои не только положительные, но и отрицательные моменты, которые ограничивают их возможности.<br><br>Хирургическое удаление опухоли не всегда исключает возможность оставления опухолевых клеток как в области операционного поля, так и в ближайших или отдаленных местах организма, что и становится впоследствии источником рецидива заболевания.<br><br>Оперативное удаление первичного очага возможно, как правило, в начальных стадиях заболевания. При более обширном распространении опухоли с вовлечением в процесс жизненно важных смежных органов провести операцию с соблюдением основных принципов абластики и антибластики не представляется возможным.<br><br>Лучевая терапия хотя и имеет самое широкое применение при лечении злокачественных опухолей, но лишь при небольшом количестве локализаций (рак кожи, губы, шейки матки) позволяет ликвидировать первичный опухолевый очаг, а в подавляющем большинстве случаев дает лишь паллиативный<br><br>эффект.<br><br>Химиотерапию как самостоятельный метод лечения используют лишь в некоторых случаях при хорионэпителиоме, лимфогранулематозе и др. Это, прежде всего, обусловлено отсутствием избирательного воздействия на опухолевые клетки и выраженным токсическим действием на клетки жизненно важных органов. Вместе с тем химиопрепаратам доступно воздействие на опухолевые клетки в любом участке человеческого организма в процессе циркуляции препарата в кровеносном русле, что не под силу ни хирургическим, ни лучевым методам.<br><br>Вот почему в клинической практике онкологии комбинированное лечение злокачественных опухолей в настоящее время усиленно развивается и совершенствуется. Особенно важно развивать этот метод для лечения опухолей внутренних локализаций, удельный вес которых в структуре заболеваемости велик, а успехи в лечении крайне скромны.<br><br>Опыт показывает, что для таких локализаций, как рак пищевода и кардиального отдела желудка, легкого, прямой кишки, оправдал себя разработанный и основанный на большом клиническом материале метод комбинированного лечения с интенсивным предоперационным облучением: за 5 - 6 дней к очагу подводят дозу в 3000 рад (по 500 - 600 рад ежедневно) с проведением радикальной операции через 1 - 2 дня после последнего сеанса облучения.<br><br>Такая методика предоперационного облучения резко подавляет митотическую активность клеток; их жизнеспособность, особенно на поверхности опухоли, резко снижается. Это играет решающую роль в профилактике местных рецидивов и отдаленных метастазов, ибо во время операции именно эти клетки с поверхности опухоли отрываются с обсеменением операционного поля или попадают в кровеносные и лимфатические сосуды и дают отдаленные метастазы. Проведенные исследования в КРРОИ показали, что комбинированный метод лечения с интенсивным предоперационным облучением улучшает отдаленные результаты, способствует уменьшению местных рецидивов.<br><br>Менее эффективным следует считать облучение в послеоперационном периоде и предоперационное облучение по методике мелкого фракционирования (200 - 250 рад ежедневно), которая до настоящего времени еще широко применяется.<br><br>Комбинированное лечение с использованием противоопухолевых препаратов в пред- и послеоперационном периодах также получает все большее применение. Воздействие на опухолевые клетки наиболее эффективным химиопрепаратом также понижает биологическую активность раковых клеток, и потому попытки назначения химиопрепаратов перед операцией или даже во время операции путем введения в артерии, питающие опухоль, видимо, имеют под собой теоретические обоснования. Клинические наблюдения в этом плане еще недостаточно многочисленны, чтобы сделать определенные выводы. Однако сообщения отдельных авторов (Л. А. Дымарский, 1974; Л. Ю. Дурнов, 1976) показывают, что применение химиотерапии в послеоперационном периоде при отдельных локализациях (рак молочной железы, опухоли Вильмса) значительно улучшает отдаленные результаты лечения. Вместе с тем для эффекта химиотерапии как при самостоятельном методе лечения, так и при применении в сочетании с радикальным оперативным вмешательством необходимо выполнить 3 условия: подбирать наиболее эффективный препарат, проводить несколько курсов на протяжении 1 - 1,5 года после операции. Проводить курсы химиотерапии так, чтобы максимально сохранить защитные силы организма. С этой целью следует одновременно применять иммуностимуляторы: переливание крови (лучше прямое), зимозан, АЦС; в последнее время применяют введение лимфоцитов, снимающих иммунодепрессию, возникающую в организме как вследствие развития опухоли, так и в результате угнетения иммунных систем от воздействия лучевой терапии и химиотерапевтических средств.<br><br><h2>Гормонотерапия злокачественных опухолей</h2> Гормонотерапия новый раздел онкологии - разработана недостаточно. Использование гормональных препаратов при лечении некоторых гормонозависимых локализаций (рак молочной железы, рак простаты и др.) в настоящее время проводится нередко эмпирически, без учета характера и степени гормональных сдвигов.<br> </h2> </h2>... смотреть

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫХ (ПРЕДСТАВИТЕЛЬНЫХ) И ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

устанавливаемые федеральным законом основные и общие для всех субъектов Федерации начала, лежащие в основе образования и функционирования их представительных и исполнительных органов государственной власти. Закон устанавливает, что государственная власть в субъекте РФ осуществляется на основе следующих принципов: государственная целостность РФ; единство системы государственной власти; разделение на законодательную, исполнительную и судебную власти в целях обеспечения сбалансированности полномочий и исключения сосредоточения всех полномочий или большей их части в ведении одного органа государственной власти либо должностного лица; разграничение предметов ведения и полномочий между органами государственной власти РФ и органами государственной власти субъектов РФ; разграничение полномочий между органами государственной власти и органами местного самоуправления. (В.Ч.)... смотреть

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

комплекс закрепленных в Конституции РФ и других законодательных актах правовых принципов формирования на всей территории России демократической системы местного самоуправления, обеспечивающей реализацию конституционного права населения на самостоятельное решение вопросов местного значения, владение, пользование и распоряжение муниципальной собственностью. Впервые понятие «Общие принципы организации местного самоуправления» было использовано в Федеративном Договоре 1992 в связи с существенным увеличением числа субъектов РФ и расширением их полномочий в области правового регулирования местного самоуправления. Договор отнес установление общих принципов организации местного самоуправления к предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов РФ. Впоследствии эта норма была закреплена в п. «н» ч. 1 ст.72 Конституции РФ 1993. Федеральный закон «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации » 1995 предусмотрел систему этих принципов исходя из конституционного статуса местного самоуправления и применительно к главным институтам, финансово-экономическим основам и государственным гарантиям местного самоуправления. Центральное место в этой системе занимают следующие принципы. 1. Принципы, определяющие основные обязанности и полномочия государства по организации местного самоуправления: признание местного самоуправления в качестве особой формы публичной власти; гарантированность государством права граждан на местное самоуправление; разграничение полномочий по организации местного самоуправления между органами государственной власти РФ, органами государственной власти субъектов Федерации и органами местного самоуправления; государственная поддержка местного самоуправления. 2. Принципы, согласно которым создаются муниципальные образования, — главные структуры в системе местного самоуправления: поселенческо-терри- ториальный принцип установления границ муниципальных образований; учет мнения населения при определении и изменении границ территорий муниципальных образований; возможность двухуровневой (городское, сельское поселение и район) организации местного самоуправления; единство требований при создании любого муниципального образования (фиксированная территория, наличие муниципальной собственности, местного бюджета и выборных органов). 3. Принципы, определяющие демократические формы организации местного самоуправления, порядок образования и содержание функций органов местного самоуправления: сочетание представительной демократии с формами прямого волеизъявления граждан (референдумы, собрания, сходы); сочетание права населения самостоятельно определять структуры органов местного самоуправления в муниципальных образованиях с государственным регулированием статуса органов местного самоуправления; выборность населением органов местного самоуправления; отнесение к компетенции органов местного самоуправления всех вопросов местного (для данной территории) значения; трехуровневое регулирование вопросов местного значения (федеральный, региональный и местный); приоритетная роль представительных органов в нормативном регулировании по предметам ведения муниципального образования и в контроле за деятельностью органов и должностных лиц местного самоуправления; запрет на образование органов местного самоуправления и назначения должностных л и ц местного самоуправления органами государственной власти и государственными должностными лицами. 4. Принципы, определяющие финансово-экономические основы местного самоуправления: соответствие материально-финансовых ресурсов муниципального образования функциям и полномочиям органов местного самоуправления, закрепленным в Уставе муниципального образования; самостоятельное формирование, утверждение и исполнение местных бюджетов органами местного самоуправления; использование муниципальной собственности по целевому назначению в интересах населения муниципального образования; стабильность основных доходных источников местных бюджетов; обеспечение федеральными органами власти и органами власти субъектов Федерации минимальных местных бюджетов; гарантированность государством минимальных государственных социальных стандартов по удовлетворению основных жизненных потребностей населения, обеспечение которых отнесено к ведению муниципальных образований. 5. Принципы, обеспечивающие самостоятельность органов местного самоуправления при осуществлении ими своих функций и полномочий: конституционный статус органов местного самоуправления вне системы органов государственной власти; экономическая и финансовая самостоятельность муниципальных образований и запрет на установление подчиненности одного муниципального образования другому; свобода инициативы органов местного самоуправления и выбора ими решения по всем предусмотренным в Уставе муниципального образования вопросам местного значения; соразмерность принимаемых органами местного самоуправления решений материально-финансовым возможностям муниципального образования; соответствие фактического порядка принятия решений органами и должностными лицами местного самоуправления требованиям законов и уставов муниципального образования. 6. Принципы, обеспечивающие стабильность установленных Конституцией РФ и федеральными законами прав местного самоуправления: стабильность статуса местного самоуправления как одной из основ конституционного строя РФ; конституционный запрет на ограничение прав местного самоуправления установленных Конституцией РФ и федеральными законами; гарантированность государством судебной защиты прав и законных интересов местного самоуправления. 7. Принципы, согласно которым органы местного самоуправления могут наделяться отдельными государственными полномочиями: равная правомочность РФ и ее субъектов в пределах своей компетенции наделять органы местного самоуправления отдельными государственными полномочиями (осуществляется только путем принятия соответствующего закона с одновременной передачей необходимых для их реализации материальных и финансовых средств); дополнительные расходы органов местного самоуправления в результате решений органов государственной власти компенсируются. 8. Принципы, гарантирующие обязательность актов (решений) местного самоуправления: соответствие акта (решения) местного самоуправления Конституции РФ, Конституции, Уставу субъекта РФ, федеральным законам и законодательству субъекта РФ, Уставу муниципального образования; равная обязательность для исполнения актов (решений), принятых на местном референдуме, на собраниях (сходах) граждан, решений органов и должностных лиц местного самоуправления для всех расположенных на территории муниципального образования предприятий, учреждений и организаций, а также граждан; административная ответственность за неисполнение актов (решений) местного самоуправления; признание недействительным акта (решения) местного самоуправления — исключительное право суда. 9. Принципы, обеспечивающие поднадзорность и подконтрольность государству деятельности органов и должностных лиц местного самоуправления: сочетание государственных гарантий самостоятельности местного самоуправления с контрольно-надзорными полномочиями государства в отношении деятельности органов и должностных л и ц местного самоуправления, но без вмешательства в решение вопросов местного значения; государственная регистрация уставов муниципальных образований; прокурорский надзор за соблюдением законности в деятельности органов и должностных лиц местного самоуправления; государственный контроль за реализацией переданных органам местного самоуправления государственных полномочий; гарантированная законом возможность обжалования в суд актов органов и должностных лиц местного самоуправления. 10. Принципы, обеспечивающие ответственность органов местного самоуправления и должностных лиц местного самоуправления за свою деятельность: все органы и должностные лица местного самоуправления несут ответственность как за принимаемые ими решения (акты), так и за действия (бездействие); утрата органом или должностным лицом местного самоуправления доверия населения — основание для наступления их ответственности перед населением согласно Уставу муниципального образования; признание в судебном порядке несоответствия деятельности органа местного самоуправления, выборного должностного лица местного самоуправления Конституции РФ, Конституции, Уставу субъекта РФ, федеральным законам, законам субъекта РФ, Уставу муниципального образования — основание для ответственности перед государством (вплоть до решения законодательным (представительным) органом государственной власти субъекта РФ вопроса о прекращении полномочий соответствующего органа местного самоуправления, выборного должностного лица местного самоуправления и назначения новых выборов). К.Ф. Шеремет ... смотреть

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПОДГОТОВКИ МЕРОПРИЯТИЙ

совокупность правил, приемов, соблюдение которых при подготовке любого мероприятия позволяет добиваться наибольшего организационно-управленческого эффекта. Впервые эти принципы разрабатывались французским теоретиком менеджмента, известным последователем Ф.У. Тейлора Анри Файолем. В организации любого дела первоосновой является его цель. Начиная подготовку того или иного мероприятия, надо задаться вопросом: для чего оно будет проводиться, на кого рассчитано, какие результаты ожидаются? В зависимости от поставленной цели избираются и соответствующие методы ее достижения. Конкретизировав цель, следует подумать, какого типа организация нужна для ее достижения, т.е. какого уровня работники привлекаются к подготовке мероприятий и в какие комиссии (группы, советы и т.п.) они объединяются. Установив цель и тип организации, нужно решить, кто будет непосредственным исполнителем намеченных решений. Обязательно в состав рабочей группы по подготовке мероприятий должны включаться представители тех, на кого, прежде всего, ориентируется цель мероприятия. К примеру, в группу по подготовке праздника для ветеранов необходимо включить самих ветеранов, что поможет конкретизировать задачи мероприятия. Следующий принцип - учет материальных средств и условий для проведения мероприятия. Необходимо детально обсудить техническое оснащение намеченного мероприятия, продумать средства наглядной агитации, атрибутику, тщательно подготовить все хозяйственные мелочи - аудиторию, раздевалки, буфеты, организовать работу охраны, дежурство сотрудников и т.д., учесть возможность осложнения и помехи. К примеру, митинг запланирован на открытом воздухе, но в случае дождя можно перейти в актовый зал. Особо важным является вопрос о времени. Здесь решаются две задачи: в какой день и в какое время проводить мероприятие и когда начинать подготовительную работу. И, наконец, последний принцип - учет проводимой работы и контроль за ее выполнением. В зависимости от масштабов мероприятия контроль за его подготовкой осуществляет или один человек, или соответствующая группа. ... смотреть

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРАВА

principi generali di diritto

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРАВА

принципы права, применимые к любой сфере деятельности, к любой области правоотношений (напр., принцип равноправия государств, принцип ответственности за правонарушение и т.д.). Наряду с О.п.п. имеются отраслевые принципы, например, принцип свободы судоходства в открытом море. В ст. 38 Статута Международного Суда ООН используется понятие *общие принципы права, признанные цивилизованными нациями*, что отражает устаревший принцип деления наций на цивилизованные и нецивилизованные. В современной международно-правовой доктрине распространено мнение, что О.п.п. это принципы национальных правовых систем, присущие всем демократическим нациям. Иногда под О. п. п. понимают правовые положения, понятия, приемы, которые являются общими для систем национального и международного права. О.п.п. включают в себя и основные принципы международного права.... смотреть

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРАВА

- принципы права, применимые к любой сфере деятельности, к любой области правоотношений (напр., принцип равноправия государств, принцип ответственности за правонарушение и т.д.). Наряду с О.п.п. имеются отраслевые принципы, например, принцип свободы судоходства в открытом море. В ст. 38 Статута Международного Суда ООН используется понятие "общие принципы права, признанные цивилизованными нациями", что отражает устаревший принцип деления наций на цивилизованные и нецивилизованные. В современной международно-правовой доктрине распространено мнение, что О.п.п. - это принципы национальных правовых систем, присущие всем демократическим нациям. Иногда под О. п. п. понимают правовые положения, понятия, приемы, которые являются общими для систем национального и международного права. О.п.п. включают в себя и основные принципы международного права. <br>... смотреть

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТОЛКОВАНИЯ

(напр. торговых сделок) Auslegungsregeln

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УПРАВЛЕНИЯ

правила, которыми должен руководствоваться управленческий персонал организации. В научной и специальной литературе существуют различные варианты принципов управления. Все они имеют право на существование, так как отражают различные закономерные связи влияния множества управленческих факторов на эффективность деятельности организации. Любой руководитель или специалист-управленец в силу особенностей своей профессиональной подготовки, организаторских и иных способностей, черт характера и т. п. может сформулировать для себя индивидуальные принципы управления и придерживаться их в своей деятельности. Основные и наиболее универсальные для подавляющего числа организаций следующие принципы: принцип научности, означающий, что эффективное управление современными организациями невозможно без научных знаний; демократического централизма, выражающий правило обязательного подчинения нижестоящих органов управления вышестоящим и их отчетности перед этими органами. Это же правило диктует необходимость привлечения к разработке и принятию управленческих решений нижестоящие звенья управления, включая рядовых работников; планомерности, который обеспечивает целенаправленность управленческих воздействий и процессов развития, опережение возможных сбоев и отклонений в системе организации; принцип единства социального (политического) и хозяйственного подходов, который означает правило, что при принятии любых хозяйственных решений должны учитываться возможные социальные (политические) последствия; компромиссного соответствия интересов организации интересам общества, региона, местной территории (занятость рабочей силы, соблюдение экологии и т. д.); экономичности и эффективности; конечного социально-экономического эффекта (желательно – народнохозяйственного или потребительского). Это значит, что эффект на промежуточном этапе коллективного трудового процесса может быть значительно меньше, чем на конечном этапе или даже приобрести отрицательное значение; принцип соответствия выполняемой работы трудовому потенциалу работника. Превышение трудового потенциала приводит к его недоиспользованию, а недостаток у работника – к менее эффективной и менее качественной работе; индивидуальной, прозрачной и справедливой для каждого исполнителя оценки его работы и адекватность, прозрачность и справедливость его вознаграждения; соответствия официально закрепленных за сотрудниками и руководителями обязанностей, прав и ответственности их реальной действительности и соответствию между собой; принцип стимулирования непрерывного совершенствования каждого члена организации; целенаправленного, обоснованного, прозрачного для сотрудников и непрерывного стремления к развитию организации; принцип приоритетности потребителя. Последовательность изложенных принципов не отражает их приоритетности, с которой читатель может справиться сам. Не требуют они и особого пояснения, за исключением двух. По принципу нарушения единства хозяйственного и социального (политического) подходов можно привести следующие примеры. В недавнем прошлом в период перестройки спад экономики привел к значительному высвобождению рабочей силы на предприятиях. Однако различные руководители поступали по-разному. Одни увольняли работников, другие – отпускали их в длительные административные отпуска. На первый взгляд, разницы никакой – и те и другие теряли работу и заработок. В реальности же у вторых продолжался трудовой пенсионный стаж, сохранялась надежда возврата на предприятие. Что касается политических последствий, то у первой группы работников создавались в большей мере условия для их отчужденности от государственной власти, протестного поведения в крайних формах. Другой пример несоблюдения этого принципа можно проиллюстрировать новочеркасскими событиями начала 1960-х годов, которые закончились самоинициативной демонстрацией рабочих, ее вооруженным подавлением и трагическими последствиями. на Новочеркасском электровозомашиностроительном заводе одновре-менно с принятым решением ЦК КПСС и СМ СССР по повышению цен на мясомолочную продукцию. Такие же примеры могут пояснить и значимость принципа конеч-ного социально-экономического эффекта. Так, предприятие, снизившее затраты за счет более дешевых ма-териалов, может уменьшить надежность выпускаемой продукции, что в условиях рыночной конкуренции имеет вероятность привести к сни-жению спроса на продукцию и к потере имиджа производственного коллектива. Для восстановления последних могут потребоваться гораздо большие затраты, чем полученный экономический эффект. Подобным же образом рационализация на промежуточном эта-пе по изготовлению детали для сложного агрегата может привести к замедлению его сборки и потери возможно превысят полученную выгоду. ... смотреть

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ФИЛОСОФИИ ЛЕЙБНИЦА

Лейбниц вводит и обосновывает следующие принципы-законы: 1 универсальной взаимосвязи, всеобщей законосообразности, необходимости, порядка; 2 принцип различий, или индивидуации; 3 тождества, или закон противоречия; 4 достаточного основания; 5 непрерывности; 6 предустановленной гармонии; 7 совершенства созданного Богом мира как лучшего из миров. Они-то скрепляют воедино и окрашивают в совершенно особые тона и картину природного мира, и философию человека, и этику, и религиозную концепцию Лейбница. Структура принципов философии у Лейбница такова, что они взаимосогласуются, дополняют друг друга, причем в ряде случаев не путем простого продолжения, а в смысле противополагания, контраста. Можно утверждать: принципы в целом образуют в Лейбницевой философии подвижное, напряженное, диалектическое единство, что для философии XVII в. было большим новшеством. Это, по Лейбницу, и принципы научно-философского познания, и всеобщие законы самого Богом творимого и устрояемого мира. Из божественного попечительства над миром Лейбниц выводит универсальную, неразрывную связь всего со всем. Одно тело не отделено и не отмежевано от остальных. Оно — кирпичик в едином здании мира. И душу, по Лейбницу, Бог с самого начала создал так, что она "представляет" происходящее в теле; а тело в свою очередь сотворено так, что выполняет "распоряжения души" (§ 6 «Теодицеи »).(Идея "репрезентации", т.е. изображения и воплощения в каждом сущем всего мира, лейтмотивом проходит через философию великого мыслителя. Вместе с тем универсальная взаимосвязь не означает некоей неразличимой монолитности мира: об этом Лейбниц позаботился, обосновав принцип различия, или индивидуации. Но, утвердив его, мыслитель — по контрасту, по противоположности — постулирует также и принцип тождественности неразличимых вещей. Следуя традициям логики, философ трактует его как закон противоречия, точнее, непротиворечивости, запрета на противоречия. Последний же переливается в "великий закон достаточного основания", как его называет Лейбниц. Вот как он сам объясняет смысл и связь этих принципов: "Великой основой математики является принцип противоречия, или тождества, т.е. положение о том, что суждение не может быть истинным и ложным одновременно, что, следовательно, А есть А и не может быть не-А. Один этот закон достаточен для того, чтобы вывести всю арифметику и всю геометрию, а стало быть, все математические принципы. Но чтобы перейти от математики к физике, требуется еще другой принцип, как я заметил в своей «Теодицее», а именно принцип необходимости достаточного основания, гласящий, что ничего не случается без того, чтобы было основание, почему это случается скорее так, а не иначе". Согласно закону достаточного основания, каждое событие имеет свои, и притом уникальные условия, свои необходимые предпосылки, что относится и к природе, и к человеку — к его деяниям, поступкам, истинам, заблуждениям. Принцип непрерывности (частным случаем которого является» непрерывность духов, или цепи перцепции) Лейбниц также считает фундаментально важным и для науки, и для философии. Принцип этот развивает и дополняет идею всеобщей и необходимой взаимосвязи, привлекая внимание к проблеме обоснованности переходов, связующих звеньев между различными уникальными сущими, сферами, состояниями. Принцип непрерывности — будучи общефилософским, метафизическим, логическим — получил также блестящее подтверждение и развитие в научных, особенно математических исследованиях самого Лейбница. Согласно принципу непрерывности, нельзя, настаивает Лейбниц, допускать "в мире существование пустых промежутков, hiatusов, отвергающих великий принцип достаточного основания и заставляющих нас при объяснении явлений прибегать к чудесам или чистой случайности". Принцип учит, что "настоящее таит в себе в зародыше будущее и всякое настоящее состояние естественным образом объяснимо только с помощью другого состояния, ему непосредственно предшествующего". Непрерывность, по Лейбницу, проявляется не только в последовательности событий и вещей. "В явлениях, существующих одновременно, имеет место и последовательность, хотя воображение замечает одни только скачки...". Этот принцип-закон повелевает искать плавные переходы даже и там, где они не видны или еле заметны. ... смотреть

T: 247